TRANSPLANTACIJA SRCA
Ko novo srce začne delovati v čudovitem ritmu življenja
Prvi poskusi presajanja človeških organov, delov telesa ali tkiv segajo že v čas pred našim štetjem, a zares uspešni so začeli postajati šele proti koncu 20. stoletja. Transplantacije še danes, v 21. stoletju, pri ljudeh izzovejo občudovanje in spoštovanje kirurgov, ki uspešno opravljajo posege, podaljšajo življenje bolnikov in bistveno izboljšajo njihovo zdravstveno stanje. V zavesti ljudi ima prav posebno mesto transplantacija srca, tega motorja človeškega obstoja. Minilo je že 50 let od prelomnice v zgodovini transplantacij - prve uspešne presaditve človeškega srca. Zdaj jih po svetu vsako leto opravijo približno 3500.
Helena Peternel Pečauer
Pred natančno pol stoletja je južnoafriški kardiološki kirurg dr. Christiaan N. Barnard opravil prvo uspešno presaditev srca. Južnoafričan Louis Washansky je bil prvi bolnik, ki se je po tovrstni operaciji zbudil in bil pri zavesti. Dr. Barnard je vodil 30-člansko ekipo kirurgov, anesteziologov, medicinskih sester in drugega osebja, pri posegu mu je asistiral brat, dr. Marius Barnard. Na operacijsko mizo so namestili 54-letnega trgovca, ki je bil hud diabetik, doživel pa je tudi tri srčne napade. Na operacijo so ga pripravili že novembra 1967, a so izvidi v zadnjem hipu pokazali, da s srcem darovalca ni vse v redu. Skoraj je že izgubil upanje, a se je že čez dober mesec zgodila nesreča, pijani voznik je na ulici Cape Towna povozil mamo in hčer, kar je spremenilo njegovo usodo. Mama 25-letne Denise Darvall je umrla na kraju nesreče, njeno hčer pa so prepeljali prav v bolnišnico, kjer je na primerno srce čakal Washkansky. Kmalu se je izkazalo, da je klinično mrtva. Osebje je takoj stopilo v stik z očetom pokojne mladenke, ki je privolil v darovanje njenega srca.
Dr. Barnard je bil s transplantacijsko ekipo že pripravljen ob Washkanskyju v operacijski sobi, počakali so nekaj minut, da so lahko darovalko uradno razglasili za mrtvo, nato pa so njeno srce hitro odnesli v dvorano. A odstranjeno srce dekleta ni delovalo, za ekipo je bil to hud šok. »Srce je bilo paralizirano, brez znakov življenja. Čakali smo, zdelo se nam je, da traja več ur, dokler se počasi ni začelo sproščati. Nato je oživelo kot strela,« je po poročanju takratnih časnikov dogodke slikovito opisal dr. Barnard. »Najprej je prišlo do nenadnega krčenja arterije, nato so poslušno sledili še ventrikli. Počasi je srce začelo delovati v čudovitem ritmu življenja,« je dodal takrat 45-letni južnoafriški kirurg, ki je po usposabljanju v ZDA imel že precej izkušenj s presajanjem nekaterih drugih organov, množično pa je operiral tudi otroke s prirojeno srčno napako.
Prva presaditev srca na svetu je v bolnišnici Groote Schuur, v domačem okolju dr. Barnarda, kjer ga niso ovirali strogi predpisi in omejitve, trajala šest ur. Poseg so opravili ob podpori aparata za zunajtelesni krvni obtok, ki so ga že deset let pred tem uspešno uporabljali pri operacijah na odprtem srcu, svojega predstojnika pa je kirurg o podvigu obvestil šele popoldne po operaciji, ko se je pacient začel prebujati iz anestezije. Louis Washkansky je po dobrem dnevu in pol dr. Bernardu dejal, da se počuti dobro. Četrti dan po posegu je bil tudi že dovolj pri močeh, da je ob bolniški postelji sprejemal novinarje in odgovarjal na številna vprašanja. Žal je po 18 dneh zaradi pljučnice umrl, a kirurško gledano, je bila transplantacija uspešna, saj »srce ni bilo stimulirano z nobeno električno napravo,« so zatrjevali medicinski strokovnjaki. Usoden zaplet pri bolniku s presajenim srcem je bil posledica zmanjšane odpornosti imunskega sistema zaradi zdravil, ki so mu jih dajali proti zavrnitvi organa. V knjigi One Life je dr. Barnard pozneje zapisal, da so »peti dan po operaciji bolniku dali veliko imunosupresivov, da bi ga obvarovali pred morebitno zavrnitvijo novega srca, posledično pa je zaradi zmanjšane odpornosti zbolel za usodno pljučnico«. Kot je pokazala strokovna preiskava, so bili znaki, ki jih je telo Washanskya oddajalo v času, ko so se odločili za omenjeno zdravilo, dejansko del vzpostavitve novega sistema telesa za sprejetje srca in ne nujno znak, da je telo nov organ zavračalo.
S posegom med zdravniške zvezdnike
Seveda so v dneh po uspešni presaditvi srca tudi dr. Christiaana N. Barnarda in ožje člane njegove ekipe množično oblegali predstavniki medijev, v številnih intervjujih in zapisih so vsi doživeto opisovali, kako napeti so bili trenutki, ko so čakali na prvi utrip in pravi ritem presajenega srca. Osupljiva novica je bliskovito obkrožila svet. Prelomni poseg, ki se je za vselej zapisal v zgodovino medicine, je pritegnil vse pomembne svetovne medije, Barnard je postal pravi zdravniški zvezdnik. Na krilih uspeha je že čez nekaj mesecev, v začetku naslednjega leta, uspešno izvedel še eno presaditev srca in bolniku podaljšal življenje za 19 mesecev. Za tem je rutinsko opravil še vrsto uspešnih ponovitev. V zrelejšem obdobju, ko zaradi artritisa ni mogel več operirati, je bolj poglobljeno raziskoval staranje in možnosti upočasnitve biološke ure. Umrl je septembra 2001 na Cipru, star 78 let.
Zanimivo je, da je le štiri dni pred spektakularnim dogodkom prve presaditve srca pri človeku argentinski kardiolog René Favaloro v Clevelandu skoraj neopazno, a zelo uspešno opravil prvi srčni obvod, s tem posegom pa še danes rešujejo življenje milijonom srčnih bolnikov po vsem svetu. Sicer pa Louis Washkansky ni bil čisto prvi človek, ki so mu presadili srce. Tri leta prej, januarja 1964, je ugledni kirurg James D. Hardy (leto dni pred tem je uspešno opravil prvo presaditev pljuč na svetu) v Alabami umirajočemu 68-letnemu Boydu Rushu v prsni koš vsadil srce šimpanza. Po presaditvi je srce 'zagnal' s pomočjo defibrilatorja, a je po dobri uri prenehalo biti, pacient pa je umrl, ne da bi se po posegu sploh zavedel. Samo tri dni po prvi uspešni presaditvi srca v Južni Afriki je tudi ameriški kirurg Adrian Kantrowitz transplantiral srce 19-letniku, a je ta približno šest ur po operaciji umrl, zato je obveljala za neuspešno.
Prav Barnardov podvig je pomenil revolucijo v medicinski znanosti - od leta 1905 je bilo opravljenih le nekaj poskusov transplantacije srca na živalih - pospešil je razvoj te dejavnosti v medicinskih središčih, predvsem v ZDA in Evropi, kjer so bili na presaditev srca prav tako tehnično pripravljeni, vendar so njihove namere v tistem obdobju omejevala strožja etična merila, pomisleki in različna strokovna mnenja. Kljub temu so že leta 1968 v ZDA in drugod po svetu presadili srce več kot stotim bolnikom, a le tretjina operirancev je živela dlje kot tri mesece. Morda prav zaradi kasnejšega daljšega preživetvenega obdobja pacientov, za očeta presaditve srca uradno velja prof. dr. Norman E. Shumway, ameriški kirurg, ki je 6. januarja 1968 prvi uspešno presadil srce v v ZDA. Gotovo je ta prestižni naziv zaslužno tudi dejstvo, da je prav Shumway uradno zakoličil etična merila, kdo sme biti prejemnik in kdo darovalec organov za transplantacijo. Šele po njegovih razpravah, ki so odmevale v javnosti, so tudi drugi začeli razmišljati o potencialu, ki ga predstavljajo klinično mrtve osebe po odpovedi možganov. Iz tistega obdobja je zelo znana izjava dr. Barnarda: »Neprimerno bolje je presaditi srce in nekoga ohraniti pri življenju, kot pa ga zakopati in prepustiti trohnenju.«
V novo tisočletje z umetnim srcem
Kot rečeno, se je v naslednjih letih glavno dogajanje, povezano s transplantacijami srca, preselilo na ameriško celino, kjer so se na najprestižnejših medicinskih fakultetah šolali in usposabljali kardiokirurgi z vsega sveta. Tudi prvo presaditev srca pri štiriletnem otroku so leta 1984 izvedli Američani, ki še danes opravijo levji delež transplantacij, zaradi pomanjkanja organov pa so že zgodaj razvijali tudi podporne srčne črpalke, bolj znane kot umetno srce. V Judovski bolnišnici v Louisvillu v ameriški zvezni državi Kentucky so leta 2001 kirurgi uspešno opravili prvo takšno vsaditev. Umetno mehanično srce je izdelalo podjetje Abiomed iz Danversa v zvezni državi Massachusetts. Februarja tistega leta so tamkajšnji strokovnjaki dobili dovoljenje za poskuse na 15 pacientih, ki so bili preveč bolni, da bi jih lahko rešili s presaditvijo človeškega srca. Manj kot desetletje za tem so vse svetovne novinarske agencije poročale o umetnem srcu, s katerim so kirurgi trajno rešili življenje takrat 15-letnemu fantu. Vgradili so mu napravico, dolgo komaj štiri centimetre, in jo preko levega prekata povezali z aorto. »Praktično gre za hidravlično črpalko, ki so jo vsadili v prsa mladega bolnika, da bi tako zmanjšali možnost infekcije. Deček ima za levim ušesom nameščeno 'vtičnico', preko katere se srce napaja, ta pa je povezana z baterijo, ki jo nosi obešeno preko prsi,« je leta 2010 poročala agencija EPA. Te naprave, ki so danes čedalje bolj izpopolnjene in imajo brezžično napajanje, v nekaterih primerih vgradijo bolnikom kot premostitev do presaditve srca, včasih pa je zanje to celo trajna rešitev.
Naslednji preboj na področju presaditev, ne le srca, tudi drugih organov, je pomenila uporaba ciklosporina, zdravila, ki v kombinaciji z drugimi imunosupresivi preprečuje akutno in kronično zavračanje presadkov. Znanstveniki se vsak dan lotijo novih raziskav s področja delovanja srca in se ženejo za dognanji. Raziskovalci z medicinske fakultete Johns Hopkins, na primer, so leta 2007 v eni od študij zapisali, da imajo moški, ki jim presadijo srca žensk, 15-odstotkov večje tveganje za prilagojeno kumulativno smrtnost kot tisti, ki prejmejo srce moškega darovalca. Pri ženskah menda ni bilo zaznati večjih razlik glede na spol darovalca.
Transplantacije v preteklosti
V svetovni zgodovini transplantacij se kot prva omenja avtologna presaditev kože obraza, ki naj bi jo že 600 let p.n.š. izvedel indijski kirurg Sushurti, v 1. stoletju sta Cosma in Damian človeku, ki so mu amputirali nogo, prva prišila okončino umrlega. V 15. stoletje segajo zapisi o poskusih transplantacije zob, resnejše in bolj rutinirane presaditve kože pa pisni viri postavljajo že v davno leto 1880. Zgodovinarji za začetek ere moderne transplantacije štejejo konec 18. stoletja, ko je dr. Hunter v človeških ustih uspešno zamenjal premolar, predkočnik, vendar so se učinkovitejše tehnike začele razvijati šele z začetkom 20. stoletja, a je bila v prvih 50 letih večina neuspešnih.
Tudi slovenska srčna kirurgija dobro drži korak z razvojem v svetu. Po podatkih iz monografije o razvoju slovenske kirurgije srca, ki jo je pred kratkim napisala prof. dr. Zvonka Zupanič Slavec, vodja Inštituta za zgodovino medicine, so naši strokovnjaki prvo operacijo na odprtem srcu opravili septembra 1958 ob podpori domače naprave za zunajtelesni krvni obtok. Prva vsaditev srčne zaklopke je sledila leta 1965 in istega leta še prva vstavitev srčnega spodbujevalnika. Leta 1958 so začeli zdravili tudi otroke, intenzivneje pa po letu 1974. Prof. dr. Jolanda Jezernik Leskovšek je po izpopolnjevanju v ameriških srčnih centrih v Clevelandu in Bostonu začela prva v takratni Jugoslaviji kirurško zdraviti zapletene srčne napake že pri novorojenčkih in dojenčkih.
Slovenski srčni kirurgi so v šestdesetih in sedemdesetih letih množično obiskovali priznana evropska, ameriška in druga kardiokirurška središča. »Pogosto smo gostovali v Londonu, pri prof. Magdi Yacoub, v Parizu smo sodelovali s prof. Christianom Cabrolom, v Vidmu nam je bil na voljo prof. Cesare Puricelli, tesno pa smo se povezali tudi s kolegi v Zagrebu,« je dogajanje v tistem času opisal dr. Tone Gabrijelčič. Tudi v Slovenijo so začeli prihajati najuglednejši strokovnjaki z vsega sveta. Med najodmevnejšimi je bil nedvomno obisk prof. Michaela DeBakeyja leta 1967, ko je v Ljubljano pripotoval z desetčlansko ekipo in vso opremo ter opravil osem operacij srčnih zaklopk in povabil nekaj slovenskih strokovnjakov na izpopolnjevanje v Houston. Slovenijo je obiskal tudi sloviti ameriški kardiokirurg Denton Cooley, najprej DeBakeyjev sodelavec in nato več desetletij njegov tekmec v Houstonu, ki je že leta 1969 bolniku prvič vstavil umetno srčno črpalko. Tudi dr. Barnard je obiskal Slovenijo ob predstavitvi slovenskega prevoda svoje knjige Srce kot stroj, vendar v Ljubljani nikoli ni operiral.
Prva presaditev srca v Sloveniji 'šele' leta 1990
Dolge in intenzivne priprave na prvo presaditev človeškega srca v Sloveniji je začel prof. dr. Miro Košak, ki je našo srčno in žilno kirurgijo privedel do svetovne ravni. Ekipa se je pripravljala teoretično, pa tudi s praktičnimi vajami na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Da je bila kirurška tehnika osvojena, je prof. Košak dokazal junija 1986 s prvo uspešno avtotransplantacijo na svetu. Pri tem posegu je bolno srce s tumorjem odstranil iz prsne votline in ga po odstranitvi tumorja in rekonstrukciji manjkajoče srčne stene s plastičnim materialom vsadil nazaj.
Decembra 1990 pa je prav že prej omenjeni dr. Tone Gabrijelčič s Kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, ki je še vedno edini transplantacijski center v državi, opravil prvo presaditev srca. Bolnik je zaradi odpovedi novega organa kmalu umrl, Gabrijelčič pa je tri leta pozneje, marca 1993, opravil presaditev srca 24-letnemu bolniku in mu podaljšal življenje za devet let. Med operacijo je odstranil večino obolelega srca in pusti samo majhen del preddvorov, v katere je nato všil novo srce. Operacija je trajala dobrih pet ur. »Šele z leti se naberejo izkušnje in ekipa lahko opravi poseg vedno hitreje, ponekod v svetu pri nekompliciranih posegih, srce presadijo že v manj kot uri. Toda varna operacija vedno zahteva svoj čas. Trajanje je odvisno tudi od bolnika. Ni vseeno, ali še ni bil operiran ali je bil, morda celo večkrat. S časom se hitro izboljšuje tudi tehnologija. Ob prvi alotransplantaciji srca, vstavitvi srca drugega človeka, smo bili seveda vsi vznemirjeni, pa tudi ponosni, da smo premagali vse ovire in končno le izvedli operacijo, ki smo jo tako dolgo pripravljali. Pri samem posegu je najbolj dramatičen, celo srhljiv trenutek, ko operater odstrani bolno srce in zre v prazen osrčnik, bolnikovo življenje pa je povsem odvisno od aparature srce-pljuča, ki vzdržuje zunajtelesni krvni obtok,« je takratni dogodek osvetlil dr. Tone Gabrijelčič in dodal: »Za izvedbo presaditve pa ni dovolj le odlična kirurška tehnika. Potrebna je organizacija službe za pridobivanje organov, rešitev etičnih in pravnih vprašanj, vzpostavitev komunikacij in poti transporta. Tu izredno pomembno delo opravlja Slovenija transplant, oziroma tisti kolegi, ki so ga ustanovili in leta 2000 povezali v evropsko organizacijo Eurotransplant. Bolnikov je vedno več kot je na voljo organov, saj lahko srce odvzamemo le možgansko mrtvi osebi brez bolezni ali stanj, ki bi ogrozile uspeh presaditve.«
Uspešnim presaditvam srca so kronološko tudi pri nas sledile endoskopske operacije na srcu in žilah ter številne izboljšave in uvedbe novih kirurških metod. S tem se je Slovenija pridružila elitni skupini držav, kjer je bilo mogoče tovrstno zahtevno zdravljenje. V prvih letih je bilo število presaditev srca majhno, med leti 1990 in 2000 so zabeležene le po tri na leto. Takrat je glavno težavo predstavljalo pomanjkanje ustreznih organov, saj jih je bilo mogoče pridobiti le od slovenskih darovalcev. Ob prehodu v drugo tisočletje pa se je Slovenija pridružila skupini Eurotransplant, kamor sodijo še Nemčija, Belgija, Nizozemska, Luksemburg, Avstrija, Hrvaška in Madžarska. Dostopnost do ustreznih organov se je tako pomembno izboljšala. Hkrati se je nekoliko povečala tudi transplantacijska ekipa in število presaditev se je med leti 2000 in 2008 povzpelo na približno šest vsako leto.
Kar 80 odstotkov posegov je nujnih
Prim. Danica Avsec, direktorica Slovenija transplanta, je pojasnila: »Naše delo poteka po sistemu 'potrebno-razpoložljivo-uporabljeno'. Vsako od teh postavk je treba posebej obravnavati na osnovi jasnih medicinskih pristopov, ki so urejeni v protokole, smernice in navodila, na osnovi dosedanjih dognanj in rezultatov in jih nenehno dopolnjujemo. 'Potrebe' so določene z bolniki, zdravljenimi zaradi bolezni, ki so privedle do dokončne odpovedi organa in jih je mogoče zdraviti le še s presaditvijo. Pod pojmom 'razpoložljivo' razumemo vse tiste primere, pri katerih se lahko po smrti nadaljujejo postopki za vzdrževanje funkcije drugih organov. Kar se razpoložljivosti tiče, je v Sloveniji še nekaj prostora za izboljšanje. Po analizah kakovosti zaznavanja možnih darovalcev po možganski smrti ugotavljamo, da smo v letu 2017 realizirali v povprečju dve tretjini potenciala za darovanje, če se primerjamo z drugimi donorskimi bolnišnicami. Tretja postavka je 'uporabljeno', kar pomeni, da je treba pri določenem pridobljenem organu najti najprimernejšega prejemnika. Imamo zelo jasno izdelane kriterije, po katerih dosežemo najboljše ujemanje med lastnostmi in velikostjo organa darovalca in prejemnikom.«
Kadar gre za zelo nujen poseg - včasih je treba rešiti in ohraniti življenje, ki je odmerjeno v dnevih, ali celo urah - lahko kardiokirurgi uporabijo tudi manj primeren organ in se šele kasneje usmerijo v iskanje bolj ujemajočega, ki izboljša tudi pacientovo kakovost življenja. »V Sloveniji dodeljevanje in presaditev organov izvajamo po pravilih in navodilih Eurotransplanta. Koordinacijska služba v Slovenija transplantu skrbi za usklajevanje vseh omenjenih pristopov, zato smo 24 ur na dan odzivni in imamo vzpostavljeno nenehno komunikacijo med vsemi udeleženimi. Tako lahko z večjo verjetnostjo pokrijemo nujno potrebne presaditve tudi takrat, ko v naši državi ni razpoložljivega organa. V programu za presaditev srca je nujnih posegov zelo veliko, celo več kot 80 odstotkov. Doslej smo v veliki večini srce pridobili iz Eurotransplanta, pozneje pa smo ga tudi vrnili v državo, ki nam ga je ponudila v nujnem primeru. Velja namreč pravilo samozadostnosti in vsak center mora prvenstveno skrbeti za svoje državljane. Medicinske odločitve pogosto slonijo na posvetovanju med odgovornimi strokovnjaki in za program presaditev srca velja, da je to sodelovanje odlično in visoko strokovno. Odlično smo rešili tudi prevoze organov in ekip, saj je čas pri prenosu srca zelo omejen, od odvzema do končane presaditve ne sme preteči več kot štiri ure. Zato smo se z našimi oblastmi dogovorili za uporabo falcona, kadar potujemo v druge države. Doma takšne prevoze opravljamo z urgentnimi vozili. V Sloveniji imamo še vedno absolutno premalo vnaprej formalno opredeljenih darovalcev, da bi lahko na osnovi tega števila izvajali učinkovit program zdravljenja s presaditvijo, zato je bistvo našega pristopa pogovor z družino v primeru smrti njihovega bližnjega. Lani smo zabeležili 16 odstotkov zavrnitev, kar je v primerjavi z drugimi evropskimi državami še sprejemljivo, v tujini ta odstotek giblje med 20 in 50 odstotki,« je pojasnila direktorica Slovenija transplanta.
Slovenski kardiokirurgi so od prvega tovrstnega posega opravili že več kot 300 uspešnih presaditev srca, v novem tisočletju v povprečju po 17 na leto. Zadnja leta se Slovenija redno uvršča na prvo mesto v svetu po številu presaditev srca na milijon prebivalcev. »V letu 2012 smo zabeležili 28 presaditev srca, leta 2013 že 30, v letu 2014 pa kar 33. S 14,3 presajenega srca na milijon prebivalcev je naša država prvič pristala na prvem mestu, saj smo zabeležili kar dvakrat več presajenih src na milijon prebivalcev, kot so jih v drugouvrščenih ZDA. Leta 2015 so slovenski strokovnjaki transplantirali srca 24 bolnikom, leta 2016 je bilo 31 presaditev, lani pa tudi 24,« je podatke nanizala prim. Avsec in dodala: »Na presaditev srca pri nas običajno čaka 56 bolnikov, saj se na čakalni listi nenehno izmenjujejo in prihajajo novi. Morda je še bolj pomemben podatek, da na novo srce v povprečju čakajo okrog 170 dni, kar je v primerjavi z drugimi državami zelo ugoden čas. Po statistiki, ki zajema podatke do konca leta 2016, je v Sloveniji takrat živelo 186 oseb s presajenim srcem umrlega darovalca.« Z razvojem medicine so se močno izboljšale njihove preživetvene možnosti. Zdaj velja, da imajo bolniki s presajenim srcem v Sloveniji 80-odsotno možnost za pet let življenja po operaciji, polovica pa preživi tudi po 13 let po presaditvi, kar je popolnoma primerljivo z najboljšimi svetovnimi dosežki. Ne glede na številne metode zdravljenja, ki se razvijajo v zadnjih letih, je prav transplantacija srca še vedno zlati standard zdravljenja končne srčne odpovedi.
